21º CROSS CIUTAT DE VALLS - INSCRIP INDIVIDUAL

IMPRES INSCRIPCIO 21 CROSS "CIUTAT DE VALLS"
21 CROSS CIUTAT VALLS
NOM *
COGNOM *
DNI
ANY NAIXEMENT *
SEXE *
POBLACIO *
ADREÇA
CODI POSTAL
TELEFON/MOBIL
E MAIL *
CLUB
Nº LLICENCIA FCA
COL.LEGI
Nº TARJA SANITARIA
OBSERVACIONS

Segons estableix la Llei Organica 15/1999 de Protecció de dades personals, informen que les dades incloses en aquest formulari s´incorporaran a un fitxer propietat del FACVAC, amb la finlaitat de cursar aquest sol.licitut d´inscripció, i rebre informació d´altres avtivitats esportives que organitzem.